Formas

Formularios de registro de pacientes nuevos

Estos formularios están disponibles electrónicamente como parte del proceso de autocomprobación en el portal del paciente. Si desea que le envíen copias en papel, comuníquese con la oficina para que le envíen un paquete en inglés o español. Por favor traiga los cuatro (4) formularios completos a su cita.

• Formulario de inscripción
• Política de pago de la oficina
• Políticas de la oficina
• Política de privacidad

Formularios de registro de pacientes nuevos

Formularios de liberación de registros

A continuación hay enlaces para descargar los formularios de liberación de registros de nuestra oficina. Se requieren formularios de divulgación de registros para que nuestra oficina publique los registros de pacientes y para obtener los registros de pacientes de otro proveedor. Estos formularios deben ser firmados por el paciente y devueltos a nuestra oficina antes de que se divulguen u obtengan los registros. Sea lo más específico posible en cuanto a qué registros se solicitan al completar el formulario. También tenga en cuenta que nuestra oficina cobra una tarifa de $ 25 por la copia de registros hasta las primeras 10 páginas; Una tarifa adicional de 25 centavos se aplica a cada página adicional a partir de entonces.

• Solicitud para liberar registros a Women’s Group for Health de otro proveedor
• Solicitud de liberación de registros a otro proveedor o paciente